Mercoledì, 07 Gennaio 2009 - Ultimo aggiornamento alle 18:52
Salute globale, il fallimento dell'approccio verticale
Gavino Maciocco*, 26 ottobre 2006, 13:29
Cooperazione
In seguito all'intervento di Angelo Stefanini e la replica di Gino Strada, continua il dibattito, aperto da aprileonline, sul ruolo degli aiuti sanitari cooperativi e/o no-profit
L'Osservatorio Italiano sulla Salute Globale (OISG) ha recentemente pubblicato un documento - sotto forma di lettera aperta al governo italiano - in cui si parla del ruolo della cooperazione sanitaria internazionale (vedi il sito web www.saluteglobale.it). Nel documento - tra l'altro - si analizzano anche le varie tipologie di intervento sanitario, tra cui quelle di terzo livello (ultra-specialistico).
Il fallimento dell'approccio verticale è sotto gli occhi di tutti: i fondamentali indicatori di salute dei paesi più poveri (speranza di vita alla nascita, mortalità infantile e materna) sono rimasti stazionari o sono addirittura peggiorati. Esperti di tutto il mondo considerano ormai irraggiungibili, per i paesi più poveri, i cosiddetti Obiettivi del Millennio, tra i quali rientrano la riduzione della mortalità materna ed infantile.
I motivi del fallimento sono chiari:
•Non si è agito sui determinanti distali delle malattie: il reddito, l'istruzione, l'abitazione, l'ambiente, le infrastrutture, etc. Anzi, le disuguaglianze tra paesi e nei paesi sono cresciute, anche a causa delle inique politiche del commercio mondiale.
•I programmi verticali - la cui gestione è affidata a fondi ed agenzie internazionali - rafforzano artificiosamente e temporaneamente linee di erogazione dei servizi sanitari dedicate a malattie o interventi specifici (Aids, malaria, tubercolosi, etc.), creano assurde e nocive forme di competizione tra servizi (gli operatori locali tendono a collocarsi presso le agenzie economicamente più generose) e rendono ancora più precario e inefficiente il funzionamento del sistema sanitario locale.
•La "verticalizzazione" si è accompagnata a radicali politiche di privatizzazione dei servizi sanitari: ovunque prestazioni a pagamento, con la conseguenza di rendere difficilmente accessibili i servizi e di esporre le popolazioni alla "trappola medica della povertà" (l'impoverimento critico delle famiglie provocato dalle spese mediche).
Ma non è solo questione di approccio; negli interventi prevalgono spesso autoreferenzialità, frammentazione e scelte discutibili di priorità. Ad esempio, sia la cooperazione allo sviluppo che importanti settori del non-profit hanno impegnato ed impegnano ingenti risorse per servizi ospedalieri ad alta specializzazione (cardiochirurgia, oncologia, nefrologia, etc.). Anche se concepiti per andare incontro a bisogni reali della popolazione, tali interventi sono molto discutibili per i seguenti motivi:
•In paesi con estrema scarsità di risorse destinate alla sanità (10-15$ pro-capite l'anno di spesa sanitaria) e con operatori sanitari che, quando non fuggono dai loro paesi, tendono a concentrarsi nelle città, è necessario oltre che etico stabilire delle priorità, dando la precedenza ai problemi che causano il maggior carico di malattia e morte e agli interventi con il rapporto costo-efficacia più favorevole. Un anno di vita salvato con interventi di cardiochirurgia costa oltre 10.000$, un anno di vita salvato con interventi di prevenzione della malaria in gravidanza costa dai 3 ai 12$.
•I servizi di cure terziarie nei paesi poveri tendono inevitabilmente ad essere usati dalle fasce urbane e più ricche della popolazione, che hanno facilità e mezzi per accedere a diagnosi iniziale, follow-up, proseguimento e controllo delle terapie per la corretta gestione delle patologie eleggibili per cure specialistiche. I più poveri difficilmente traggono benefici da cure terziarie anche se offerte gratuitamente, laddove persistono altre barriere.
•L'apparato logistico e di personale necessario a sostenere tali interventi finisce necessariamente col drenare risorse umane locali essenziali dal resto del sistema, quindi dalla sanità pubblica e dalla sanità di base, con un danno grave per le sue possibilità di sviluppo.
•La sostenibilità nel tempo di interventi di questo tipo è poco verosimile per la disponibilità dei donatori in genere limitata al breve periodo, la mancanza di coinvolgimento della popolazione locale, la scarsa o nulla rispondenza del programma ai bisogni percepiti dalla comunità e alle politiche del governo ospite. L'ignaro "beneficiario", con il passare degli anni, vede così il tanto acclamato ospedale supertecnologico trasformarsi in un peso economico insopportabile che assorbe risorse indispensabili dai servizi primari.
*Presidente OISG
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#2 · Ciro
27 ottobre 2006, 16:24 ah si? quali dati? non mi sono mai imbatutto in una analisi di impatto sulla salute della popolazione relativa agli interventi di emergency, ho visto(sicuramente mia mancanza) i soliti dati ospedalieri, i soliti indicatori di output ed outcome ottimi per una valutazione dell’ospedale, ma non della salute, Strada citava i 13.000 bambini curati in dieci mesi nell’ospedale in sudan? Qual’e’ il bacino di utenza? Qual’é il bisogno di visite stimato sulla popolazione pediatrica? Che percentuale l’ospedale ne ha assolta?Di quanto é variata la mortalitá infantile nell’area del progetto? L’intervento e´stato ecquo? Tutti i bambini con i bisogni di salute individuati come prioritari hanno potuto avere acesso alle cure?Ci sono state fasce della popolazione discriminate nell’accesso, per reddito o per distanza o per fattori culturali o per altri motivi? Ci sono fasce della popolazione pediatrica la cui salute dopo l’inizio del progetto, non é milgiorata o e´addirittura peggiorata? Dopo l’inizio del progetto ci sono stati impatti negativi su altri interventi, nella stessa zona o in altre zone del paese, sostenuti da altre ong o dello stato? l’intervento é sussidiario?In un contesto a risorse limitate é esattamente vero l’opposto di quello che Fiore sostiene, una struttura sottrae risorse alle altre, specie risorse sanitarie, in primo luogo i medici e gli infermieri e se medici ed infermieri te li porti da casa sei condannato ad un intervento non sostenibile nel tempo. Un bel guaio. Le strutture specialistiche quasi sempre si oppongono in maniera attiva alla realizzazione della salute territoriale, un fatto documentato ampiamente nell’esperienza della cooperazione, ma drammaticamente anche da noi. In quanto ai bambini morti per malaria o per armi da fuoco… sopratutto gli esperti in emergenze dovrebbero sapere che piú sono limitate le risorse maggiore deve essere l’accuratezza nel triage. In pronto soccorso a nessuno sarebbe consentito di accanirsi su un paziente con pochissime speranze mentre ne viene lasciato morire uno che ha tutte le possibilita’, anche se il medico sta usando i suoi soldi. Se l’intervento sanitario si fa per la popolazione, le priorita’ sono dettate dai bisogni di salute della popolazione. Le priorita’ ci sono e come! Ed e´ possibile individuarle. La comunita’ internazionale si interroga da anni sui problemi realtivi ad una salute per tutti, dalla dichiarazione di alma ata in poi (e cioe´dal 78) fino alla Carta della Salute dei Popoli del PHM (la seconda assemblea mondiale delle reti di salute di base c´e´stata quest’anno a Quenca) si sono fatti passi molti pasi in avanti, esperienza che non possono essere buttate all’aria perché con i miei soldi ed il sostegno dei miei finanziatori faccio quello che voglio. Tantomeno é corretto fare sperimentazione politica sui diritti umani facendone pagare il prezzo ai malati nei paesi in via di sviluppo. Dire che con i propri soldi si puo’ fa quello che si vuole e´ puro colonialismo, chi deve decidere che cos’e´ il diritto alla salute in sudan, emergency? Ed a chi deve dimostrarlo al resto dei paesi ricchi?E poi un ultima cosa sui soldi, la letteratura internazionale descrive molto bene la concorrenza nel found rising tra soggetti privati, sopratutto nell’ambito della cooperazione internazionale. Forse l’eperienza internazionale sbalgia, si puo’ provare a raccolgiere fondi senza effetti speciali, chiamandosi normality invece che emergency vaccinando, costruendo le fogne o potabilizzando l’acqua invece che puntando su interventi che suscitano grande impressione e senza fare campagne mediatiche a suon di pugni nello stomaco. Se cosí i soldi arrivano lo stesso allora chi finanzia a proprio ben capito di che si taratta e sostiene prioprio quel progetto. Io ritengo di no, ritengo che se si vuole sopravvivere senza i fondi goverantivi (neanche quelli delgi enti locali) si é costretti adessere eclatanti anche quando esserlo non migliore la salute nei PVS. Non metto in dubbio la serieta’ di emergency, ne il coraggio e la passione di chi ci lavora, ma le questioni sollevate da Stefanini e da Maciocco sono il mal di pancia di un paio di generazioni di cooperanti nel mondo globalizzato, non sono problemi eliminabili facendo spallucce, ne paranoie o speculazioni di un gruppo di burocrati al sicuro dietro una scrivania, sono problemi reali a cui dare risposte concrete. Le risposte giuste faranno la differenza nella salute nel sud del mondo. E´un dibattito troppo importante per chiuderlo senza riflettere a fondo, spratutto a sinistra, soprautto ta persone che remano sicuramente sulla stessa barca e sicuramente nella stessa direzione.#3 · Filippo
03 novembre 2006, 09:34 Ma invece di parlare di ”..indicatori di output ed outcome..” ed impatti sulla sanità territoriale e fare troppa teoria non é FORSE meglio agire e garantire dei diritti per noi ormai acquisiti da tempo a popolazioni in condizioni di vita decisamente inferiori alle nostre? Inoltre, visto che di ONG che si occupano di interventi riguardanti la medicina di base ce ne siano tante e da tanto tempo, lo specializzarsi sulla cardiochirurgia in Sudan sia un’ottima cosa! Anche perché il bacino d’utenza sarà grande come l’Europa (9 stati almeno).form di registrazione al sommario
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#1 · Fiore
27 ottobre 2006, 10:50 Dai dati conosciuti non mi sembra che questa analisi si possa applicare in pieno al caso di Emergency i cui ospedali continuano ad autosostenersi da tempo forse perchè i loro sostenitori sanno di avere a che fare con persone serie che chiaccherano poco e fanno molto. E fanno quello che sanno fare: chirurgia alta e non.Il fatto che esistano strutture di alta specialità non impedisce certo l’istituzione delle strutture di base delle quali altri (stati, ONG, etc) possono e devono farsi carico.Oppure il ragionamento di Maciocco e Stefanini è questo: tanto quel bimbo lì prima o poi morirà di malaria o per dissenteria o per fame o che so io, quindi perchè sprecare tempo e soldi per curare le sue ferite da armi da fuoco o bombe o per correggere un grave difetto cardiaco?